باسمه تعالي
شهروند گرامي از اين فرم دو نسخه چاپ نموده و در
ساعات اداري با همراه داشتن شناسنامه و مدارک و موتورسيکلت به کلانتري با
مشخصات ذيل جهت دريافت کارت سوخت، مراجعه فرمائيد
كرمانشاه - جاده قديم تهران - جاده قديم تهران
در تاريخ
1386/01/18 و ساعت 11
توجه فرمائيد : بازديد موتورسيکلت و دريافت کارت سوخت
مجاني است ، مبلغي پرداخت نشود
مشخصات موتور سيکلت - متعلق به شخص
حقيقي |
| شماره
تنه : |
05008172 |
|
4359
شماره انتظامي
------------
كرمانشاه 1 |
| شماره موتور : |
04007344 |
|
| کارخانه سازنده : |
نيرو محركه |
مدل (سال ساخت) : |
1377 |
نوع پلاک : |
شخصي |
| سيستم : |
وسپا |
تعداد سيلندر : |
1 |
رنگ : |
سرمه
اي |
| تعداد چرخ : |
2 |
حجم موتور |
200cc |
|
|
| دارنده
حقيقي |
| نام : |
شهرام |
نام خانوادگي : |
هادي پور نيكتراش |
نام پدر : |
رضا |
| شماره شناسنامه : |
180 |
محل صدور : |
قصر شيرين |
|
|
| شماره ملي : |
3379561940 |
سريال شناسنامه : |
25 ا 951162 |
|
|
| استان : |
كرمانشاه |
شهرستان/شهر : |
كرمانشاه |
|
|
| خيابان اصلي : |
كرمانشاه-شهرك
كارمندان-ايستگاه 6- خيابان 18 متري گلستان - كوي يازدهم - پلاك
7و9 |
| کد پستي : |
6715773157 |
| تلفن : |
4225210 |
0831 |
تلفن همراه : |
|
| تعهد نامه : |
|
|
|
|
| اينجانب شهرام هادي پور نيكتراش صحت اطلاعات فوق را تائيد مي نمايم و
متعهد مي شوم که فقط يک قطعه کارت سوخت براي اين موتور سيکلت دريافت نمايم و
هر گونه عواقب اثبات موارد خلاف را بر عهده مي گيريم. |
|
| امضا و اثر انگشت |
بدينوسيله
گواهي ميشود
در تاريخ / /
اصل مدرک مالکيتي موتور سيکلت به شرح
به نام فرد فوق با کد
رهگيري 1356430163 مورد بررسي و موتور سيکلت
بازديد و تاييد شد
کارت سوخت شماره
774433 به وي تحويل گرديد
نام مامور:
نام خانوادگي مامور:
کد مامور:
امضاء تحويل
دهنده کارت سوخت
امضاء دارنده موتورسيکلت
مهر نيروي انتظامي -
مرکز تسجيل |
|